백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환으로 매년 수술 건수가 증가하고 있다. 그러나 백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 필요하다.

최근 3년간(2020~2022년) 한국소비자원(원장 장덕진)에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건인데, 약 33%인 151건*이 백내장 수술 관련 내용이었다. 특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것으로 나타났다.

피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유를 분석한 결과, 소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았음에도 보험사가 ‘수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%)’, ‘입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)’ 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.

분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 `1,000만 원 이상‘인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았고, `500만 원 이상 1,000만 원 미만'이 42.3%(58건), ’500만 원 미만‘ 9.5%(13건)의 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만 원에 달하는 것으로 나타났다.

보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급해왔다. 그러나 보험사는 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다. 이에 따라 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있다.

한국소비자원은 소비자에게 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것, ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것, ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 부탁했다.

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